001.jpg

Если фактические затраты лечебного учреждения по ОМС превысили ранее запланированные

Если фактические затраты лечебного учреждения по ОМС превысили ранее запланированные

Если фактические затраты лечебного учреждения по ОМС превысили ранее запланированные Лечебное учреждение обратилось в арбитражный суд, потребовав взыскать со страховой компании оплату мединских услуг, оказанных в рамках ОМС. Спорные суммы составили разницу между средствами, запланированными (выделенными) на оплату таких медуслуг, и стоимостью их фактически оказанного объема. Возражая, ответчик сослался на то, что он обязан оплачивать медпомощь, оказанную лишь в пределах ее объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования. Тот объем услуг, который превышает запланированный, исходя из условий договора ответчик оплачивать не обязан.

Арбитражный суд не поддержал такую позицию, указав следующее. Доводы о том, что договором предусмотрено право страховой организации не оплачивать медицинские услуги, оказанные больницей сверх запланированных объемов, несостоятельны.

В Законе об ОМС урегулированы вопросы ответственности сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС. В этих нормах не указана ответственность за превышение запланированных объемов медпомощи. Следовательно, ее применение на основании договора противоречит закону. Закон об основах охраны здоровья граждан предусматривает, что каждый имеет право на медпомощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с госпрограммой. Отказ в оказании медпомощи в соответствии с госпрограммой и взимание платы за ее оказание медорганизацией, участвующей в реализации такой программы, не допускается.

При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медпомощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг. Гражданам, застрахованным в системе ОМС, гарантируется оказание бесплатной медпомощи.
Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медучреждения.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

Адвокат Коллегии адвокатов «АртЛекс» Зиакаев Булат считает, что суд квалифицированно разобрался в данном вопросе и счел неприменимым условие заключенного между сторонами договора, поскольку обязательное медицинское страхование регулируется отдельным федеральным законом об ОМС, нормы которого имеют приоритет над условиями договора в случае, если они противоречат им.

КЛЮЧЕВЫЕ КОНТАКТЫ:
Зиакаев Булат


Возврат к списку